MAKALAH RUOBEKAN PERINEUM

BAB I

     PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

           Persalinan sering kali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perinium. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.

            Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.

B. Rumusan Masalah

“Bagaimana penatalaksanaan dalam menangani perlukaan jalan lahir”

C. Tujuan

1.Mengetahui pengertian dari perlukaan jalan lahir

2.Mengetahui etiologi perlukaan jalan lahir

3.Mengetahui patofisiologi perlukaan jalan lahir

4.Mengetahui tanda dan gejala perlukaan jalan lahir

5.Mengetahui penatalaksanaan medis perlukaan jalan lahir

                                                            BAB II

                                                   PEMBAHASAN

            A. PENGERTIAN

1.    Robekan Perineum

           Tempat yang paling sering mengalami robekan akibat persalinan adalah perineum. Robekan perineum terjadi hampir  pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umunya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati panggul dengan ukuran yang lebih besar.

                        Robekan perineum dibedakan menjadi beberapa tingkat (grade)yaitu

·         Robekan perineum tingkat  1

Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak memerlukan penjahitan.

·         Robekan perineum tingkat  2

Pada robekan tingkat 2 ada robekan yang lebih mendalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitalis. Pada robekan ini, setelah diberi anastesi local otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.

·         Robekan perineum tingkat  3

Pada robekan tingkat 3 atau robekan total muskulus sfingter  ani  eksternum ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan tingkat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit , kemudian fasia-prasektal ditutup dan muskulus sfingter ani eksternum yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.

Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan alat dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga mudah terjadi prolapsus genitalia.

2. Robekan Serviks

            Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehinggga serviks seorang multipara berbeda daripada yang belum pernah melahirkan  per vaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khusunya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka baru kemudian diadakan jahitan terus ke bawah.

 

            3. Robekan Vulva dan Vagina

             Robekan pada dinding depan vagina sering kali terjadi di sekitar orifisium uretra eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris dapat menimbulkan perdarahan banyak. Kadang-kadang perdarahan tersebut tidak dapat diatasi hanya dengan penjahitan, tetapi diperlukan penjepitan dengan cunam selama beberapa hari. Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri, atau merupakan lanjutan robekan perineum. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Pada umunya robekan vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Bila terjadi robekan pada dinding vagina akan timbul perdarahan segera setelah janin lahir. Diagnose ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan langsung dengan menggunakan speculum.

           

                  4.Rupture Uteri

            Dalam Unpad, 2003, Kejadian ini merupakan salah satu malapetaka terbesar dalam ilmu kebidanan. Kematian anak mendekati 100% dan kematian ibu sekitar 30%. Secara teori robekan rahim dapat dibagi sebagai berikut:

a.    Spontan

·         Karena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka enukleasi mioma, dan hipoplasia uteri. Mungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pascapersalinan atau pasca abortus

·         Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju,misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.

·         campuran

b.    Violent (rudapaksa): karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstrasi (ekspresi Kristeller)

             B. ETIOLOGI

1. Robekan perineum

       Umumnya terjadi pada persalinan :

       a. Kepala janin terlalu cepat lahir

       b. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

       c. Jaringan parut pada perinium

       d. Distosia bahu

2. Robekan serviks

          a. Partus presipitatus

          b. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi

          c. Melahirkan kepala pada letak sungsang scr paksa,

               pembukaan belum lengkap

          d. Partus lama

3. Ruptur Uteri

            a. Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus                uterus
            b. Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau                 persalinan yang lama

            c. Presentasi abnormal (terutama terjadi penipisan pada            segmen bawah uterus).

4. Panggul sempit

5. Letak lintang

6. Hydrosephalus

7. Tumor yg menghalangi jalan lahir

8. presentasi dahi atau muka

            C. PATOFISIOLOGI

1. Robekan Perineum

            Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.
            Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial.

2. Robekan Serviks

            Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

3. Rupture Uteri

1. Ruptura uteri spontan

     a. Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinan
     b.  Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga  

            menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim yang           berlebihan
2. Ruptur uteri trumatik

    a. Pada persalinan

    b.Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi                       forsep, ekstraksi vakum, dll

3. Rupture uteri pada bekas luka uterus

     Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus.

            D. TANDA DAN GEJALA

Ø  Robekan jalan lahir

Tanda dan Gejala yang selalu ada :

a. Pendarahan segera

b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

c. Uterus kontraksi baik

d. Plasenta baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

1. Pucat

2. Lemah

3. Menggigil

Ø  Rupture Uteri

    Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara

dramatis atau tenang.

- Dramatis

     >Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat              kontraksi hebat memuncak

     >Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa            nyeri
     >Perdarahan vagina (dalam jumlah sedikit atau                         hemoragi)
     >Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi                           meningkat, tekanan      darah menurun dan nafas               pendek (sesak)

     >Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan                temuan terdahulu

     >Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga                  panggul

     >Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis            dalam abdomen ibu

     >Bagian janin lebih mudah dipalpasi

     >Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian      menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama            sekali atau DJJ masih didengar

     >Lingkar uterus dan kepadatannya (kontraksi) dapat dirasakan disamping janin (janin seperti berada diluar     uterus).
- Tenang

     >Kemungkinan terjadi muntah

     >Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen

     >Nyeri berat pada suprapubis

     >Kontraksi uterus hipotonik

     >Perkembangan persalinan menurun

     >Perasaan ingin pingsan

     >Hematuri (kadang-kadang kencing darah)

     >Perdarahan vagina (kadang-kadang)

     >Tanda-tanda syok progresif

     >Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada       serviks atau kontraksi mungkin tidak dirasakan

     >DJJ mungkin akan hilang

            E. PENATALAKSANAAN

PENJAHITAN ROBEKAN SERVIKS

• Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks

• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar
• Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat
• Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu
• Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.
• Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.
• Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.
• Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :

- Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.
- Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.

PENJAHITAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINIUM
            Terdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :

Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikat

Tingkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak menenai spingter ani
Tingkat III : robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter ani

Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.

PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II

            Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.
• Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.
• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.
• Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

• Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.
• Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.
- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus
- Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

- Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

• Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT

• Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

• Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IV
            Jahit robekan diruang operasi

• Tinjau kembali prinsip perawatan umum

• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan (jangan mencampur dengan spuit yang sama) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.

• Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

• Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.
Untuk melihat apakah spingter ani robek.

- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus
- Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.
- Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.

• Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT
• Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.

• Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.

• Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % ke bawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.
• Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan dengan forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit lagi kemudian lakukan tes ulang.
• Jahit rektum dengan jahitan putus-putus mengguanakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.
• Jika spingter robek

- Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ). Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.

- Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.

• Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.
• Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.

• Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

PERBAIKAN RUPTURE UTERUS

• Tinjau kembali indikasi.

• Tinjau kembali prinsip prawatan umum, prinsip perawatan operasi dan pasang infus IV.

• Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.

- Ampisilin 2g melalui IV.

- Atau sefazolin 1g melalui IV.

• Buka abdomen

 -Buat insisi vertikalgaris tengah dibawah umbilikus sampai kerambut pubis melalui kulit sampai di fasia.
 -Buat insisi vertikal 2-3 cm di fasia.
 -Pegang tepi fasia dengan forcep dan perpanjang insisi keatas dan kebawah dengan menggunakan gunting.

-Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot dinding abdomen )

-Gunakan jari untuk membuka peritoneum dekat umbilikus.

-Gunakan gunting- untuk memperpanjang insisi ke atas dan ke bawah guna melihat seluruh uterus.

-Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan peritoneum dan membuka bagian bawah peritoneum dengan hati-hati guna mencegah cedera kandung kemih.

-Periksa area rupture pada abdomen dan uterus dan keluarkan bekuan darah.

-Letakkan retraktor abdomen.

• Lahirkan bayi dan plasenta.

• Infuskan oksitoksin 20 unit dalam 1L cairan IV (salin normal atau laktat ringer) dengan kecepatan 60 tetes permenit sampai uterus berkontraksi, kemudian kurangi menjadi 20 tetes permenit.
• Angkat uterus keluar panggul untukmelihat luasnya cedera.
• Periksa bagian depan dan belakang uterus.
• Pegang tepi pendarahan uterus denganklem Green Armytage (forcep cincin)

• Pisahkan kandungan kemih dari segmen bawah uterus dengan diseksi tumpul atau tajam. Jika kandung kemih memiliki jaringan parut sampai uterus, gunakan gunting runcing.

RUPTURE SAMPAI SERVIKS DAN VAGINA

• Jika uterus robek sampai serviks dan vagina, mobilisasi kandung kemih minimal 2cm dibawah robekan.
• Jika memungkinkan, buat jahitan sepanjang 2cm diatas bagian bawah robekan serviks dan pertahankan traksi pada jahitan untuk memperlihatkan bagian-bagian robekan jika perbaikan dilanjutkan.

PENJAHITAN ROBEKAN UTERUS

• Jahit robekan dengan jahitan jelujur mengunci (continous locking) menggunakan benang catgut kromik (atau poliglikolik)

• Jika perdarahan tidak terkandali atau jika ruptur melalui insisi klasik atau insisi vertikal terdahulu, buat jahitan lapisan kedua.
• Jika rupture terlalu luas untuk dijahit, tindak lanjuti dengan histerektomi.
• Kontrol pendarahan dalam, gunakan jahitan berbentuk angka delapan.
• Jika ibu meminta ligasi tuba, lakukan prosedur tsb pada saat ini.
• Pasang drain abdomen

• Tutup abdomen.

 -Pastikan tidak ada pendarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakn spons.

 -Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih.

-Jka teridentifikasi adanya cedera kandung kemih, perbaiki cedera tsb.

 -Tutup fasia engan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik (poliglikolik) .

-Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunakan benang catgut (poligkolik).

-Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.

 -Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan- matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3-0 dan tutup dengan balutan steril.

F. PENUNTUN BELAJAR

DAFTAR TILIK PENJAHITAN PERINEUM

PENUNTUN BELAJAR PENJAHITAN PERIEUM
NO	LANGKAH / TUGAS	KASUS
		1	2	3	4	5
Persiapan Penjahitan
1.	Siapkan peralatan untuk melakukan penjahitan : §  Bak instrumen steril berisi : sepasang sarung tangan, pemegang jarum, jarum jahit otot dan kulit, chromic catgut atau catgut no. 2/0 atau 3/0, pinset, gunting benang dan kassa steril §  Alat suntik sekali pakai 10 ml dibuka dan dimasukkan ke dalam heacting set §  Satu ampul lidokain 1% dipatahkan §  Kain bersih §  Kapas DTT §  Air DTT §  Lampu sorot / senter yang diarahkan ke vuva/perineum ibu §  Larutan klorin 0.5%
2.	Persiapan petugas : §  Apron plastik, masker, kacamata pelindung §  Sarung tangan DTT/steril §  Alas kaki/sepatu boot karet
3.	Posisikan bokong ibu pada sudut ujung tempat tidur, dengan posisi litotomi
4.	Cuci tangan dengan sabun, keringkan dengan kain bersih dan kering
5.	Pakai sarung tangan DTT atau steril
6.	Isi tabung suntik 10 ml dengan larutan lidokain 1%, dengan teknik satu tangan, letakkan kembali ke dalam wadah heacting set
7.	Lengkapi pemakaian sarung tangan pada ke dua tangan
8.	Pasang kain bersih di bawah bokong ibu
9.	Gunakan kasa bersih, untuk membersihkan daerah luka dari darah atau bekuan darah, dan nilai kembali luas dan dalamnya robekan pada daerah perineum
10.	Beri tahu ibu akan disuntik
11.	Tusukkan jarum suntik pada ujung luka / robekan perineum, masukkan jarum suntik secara subkutan sepanjang tepi luka
12.	Aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap. Bila ada darah, tarik jarum sedikit dan kembali masukkan. Ulangi lagi aspirasi ( cairan lidokain yang masuk ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan gangguan denyut jantung hingga tidak teratur )
13.	Suntikkan cairan lidokain 1% secukupnya sambil menarik jarum suntik pada tepi luka daerah perineum
14.	Tampa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum suntik sepanjang tepi luka pada mukosa vagina, lakukan aspirasi, suntikkan cairan lidokain 1% sambil menarik jarum suntik. ( Bila robekan besar dan dalam, anastesi daerah bagian dalam robekan – alur suntikan anastesi akan berbentuk seperti kipas : tepi perineum, dalam luka, tepi mukosa vagina )
15.	Lakukan langkah no. 11 s/d 14 untuk ke dua tepi robekan
16.	Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari anastesi
Penjahitan Robekan
17.	Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan. Rabalah dengan ujung jari anda seluruh daerah luka. Lihatlah dengan cermat dimana ujung luka tersebut
18.	Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka episiotomi, pasang tampon atau kassa ke dalam vagina ( sebaiknya menggunakan tampan bertali )
19.	Tempatkan jarum jahit pada pemegang jarum, kemudian kunci pemegang jarum
20.	Pasang benang jahit pada mata jarum
21.	Lihat dengan jelas batas luka episiotomi
22.	Lakukan penjahitan pertama 1 cm di atas ujung luka di dalam vagina ibu.
23.	Peganglah pemegang jarum dengan tangan lainnya. Gunakan pemegang jarum (pinset) untuk menarik jarum melalui jaringan. Jangan sekali-kali menggunakan jari tangn. Menggunakan jari tangan untuk meraba jarum adalah berbahaya. Anda bisa menusuk jari tangan anda atau melobangi sarung tangan anda yang akan meningkatkan risiko terkena infeksi kuman dari darah seperti HIV atau hepatitis B
24.	Ikat jahitan pertama dengan simpul mati. Potong ujung  benang yang bebas ( ujung benang tampa jarum ) hingga tersisa kira-kira 1 cm
25.	Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur hingga tepat di belakang lingkaran himen.
26.	Jarum kemudian akan menembus mukosa vagina, sampai kebelakang lingkaran himen, dan tarik keluar pada luka perineum. Perhatikan seberapa dekatnya jarum ke puncak lukanya.
27.	Gunakan teknik jahitan jelujur saat anda menjahit lapisan ototnya. Lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnya. Otot biasanya tampak sedikit lebih merah dan rasanya agak keras bila disentuh. Penting sekali untuk menjahit otot ke otot. Rasakan dasar dari luka, ketika anda sudah mencapai ujung luka, berarti anda telah menutup lapisan otot yang dalam
28.	Setelah mencapai ujung luka yang paling akhir dari luka, putarlah arah jarum anda dan mulailah menjahit ke arah vagina, dengan menggunakan jahitan untuk menutup jaringan subcuticuler. Carilah lapisan subcuticuler umumnya lembut dan memiliki warna yang sama dengan mukosa vagina. Kini anda membuat jahitan lapis kedua. Perhatikan sudut jarumnya. Jahitan lapis kedua ini akan meninggalkan lebar luka kira-kira 0.5 cm terbuka. Luka ini akan menutup sendiri pada waktu proses penyembuhan berlangsung
29.	Sekarang pindahkan jahitannya dari bagian luka perineal kembali ke vagina di belakang cincin himen untuk diamankan, diikat dan dipotong benangnya.
30.	Ikatlah jahitannya dengan simpul mati. Untuk membuat simpul tersebut benar-benar kuat, buatlah 1 ½ kali simpul mati
31.	Potong kedua ujung benang, dan hanya disisakan masing-masing 1 cm. Jika ujung dipotong terlalu pendek, jahitan mungkin akan bisa terlepas. Jika hal ini terjadi, seluruh jahitan episiotomi akan menjadi longgar dan terlepas
32.	Masukkan jari anda ke dalam rektum
33.	Rabalah puncak dinding rektum untuk mengetahui apakah ada jahitan. Jika anda meraba ada jahitan, maka pastikan agar anda memeriksa kembali rektum tersebut 6 minggu pasca kelahiran. Jika belum sepenuhnya sembuh pada saat itu (yakni, anda merasakan adanya fistula), maka rujuklah ibu tersebut ke dokter
34.	Periksa ulang kembali untuk memastikan bahwa anda tidak meninggalkan apapun seperti kassa, tampon, instrumen di dalam vagina ibu
35.	Cucilah alat kelamin ibu dengan air bersabun
37.	Keringkan dan buat ibu merasa nyaman
38.	Berikan petunjuk kepada ibu mengenai cara pembersihan daerah perineum dengan sabun dan air 3 sampai 4 kali setiap hari. Kalau tidak, ia harus menjaga agar perineumnya tetap kering dan bersih. Beritahu ibu agar jangan memasukkan benda apapun ke dalam vaginanya
39.	Dan mintalah agar ibu kembali dalam waktu satu minggu agar anda bisa memeriksanya kembali
50.	Jika memungkinkan, periksa perineum setiap hari selama 3-4 hari. Lihat, kalau-kalau ada bintik merah, nanah atau jahitan yang lepas atau terbuka, atau hematoma. Hematoma bisa tampak seperti luka lecet  atau pembengkakan yang mengkilap. Periksa dengan cermat untuk mengetahui apakah ia bertambah besar. Jika panjangnya lebih dari 3-4 cm, rujuklah ibu tersebut ke rumah sakit agar hematoma tersebut bisa dibuka danbekuan darahnya bisa dibuang lalu dijahit kembali
	SKOR NILAI  = ∑  NILAI    X  100%              150
	TANGGAL
	PARAF PEMBIMBING

                                                BAB III

                                           PENUTUP

A. Kesimpulan

            Kami dapat menyimpulkan bahwa perlukaan pada jalan lahir, sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara. Baik itu berupa robekan perinium, robekan serviks atau rupture uteri. Hal ini dapat diatasi apabila seorang tenaga kesehatan dapat mengelolanya dengan baik.

B. Saran

1. Bagi Mahasiswa

Mahasiswa diharapkan agar dapat mengerti tentang robekan jalan lahir sampai dengan bagaimana manifestasi klinik dan penatalaksanaan medisnya, menerapkan konsep asuhan kebidanan kepada klien dengan perlukaan jalan lahir.
1. Bagi Tenaga Kesehatan

Diharapakan mampu mengerti tentang robekan jalan lahir dan dapat memberikan pelayanan yang terbaik bagi klien serta mampu memberikan asuhan secara komprehensif.

                        DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, I Gde. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Prawirohardjo, S. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP

Prawirohardjo, S. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta : YBP – SP

Sastrawinata. S. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : UNPAD

JHPIEGO, 200, Asuhan Persalinan Normal.