SOAP RETENSIO PLASENTA

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “M ”DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI RUMAH SAKIT MAPPA OUDANG
07 APRIL 2014

A.    Pengkajian

1.      Identitas

Ibu                   : Ny. Mutmainah            Suami           :  Tn. Maksum

Umur               : 33 tahun                       Umur            :  34 tahun

Pendidikan       : SD                                Pendidikan   :  SD

Pekerjaan         : IRT                               Pekerjaan      :  Tani

Agama             : Islam                            Agama          :  Islam

Suku                : Jawa                            Suku             :  Jawa

Alamat            : Ds. Tambah Dadi         Alamat         :  Ds. Tambah Dadi

                                                                                  

SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasa lelah setelah proses persalinan
2. Ibu mendapat jahitan pada jalan lahir

OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan umum ibu tampak lemah
2. Konjungtiva tampak pucat
3.Bibir tampak kering
4.Tampak plasenta dijalan lahir
5.plasenta belum lahir 40 menit setelah bayi lahir jam 11.05 wita
6. Tampak keluar darah dari jalan lahir ± 200 cc pada jam 11.05 – 11.55 wita
7. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah pusat
8.Tampak jahitan perineum
9. Tanda – tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Suhu : 36,5 ºC
Pernafasan : 24 kali / menit
10. Pemeriksaan laboraorium tanggal 07 april 2014 jam 12.00 wita: Hb 8,6 gram %

ASSESMENT ( A )
persalinan kala  III dengan retensio plasenta
PLANNING ( P ) JAM 12.28 WITA

1.       Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia .

2.        Jam 12.30 wita kolaborasi dengan dokter:

1)      Jam 12.32 wita pasang infus cairan RL drips oksitosin 20 unit 28 tetes / menit untuk botol pertama.

2)      Persiapan untuk manual plasenta: 1 pasang sarung tangan DTT dan kapas DTT

3)       Jam 12.40 wita pemberian antibiotic, ampicillyn 2 gram / IV.

4)      Mengosongkan kandung kemih dengan kateterisasi

5)      Jam 12.55 wita manual plasenta oleh dokter, kesan plasenta melekat erat, plasenta tidak lahir lengkap.

6)      Kala III lamanya 1 jam

3.       Mengobservasi kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
Hasil:
Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, Tinggi fundus 1 jari atas pusat.

4.       Mengobservasi TTV:
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Suhu : 36,5 ºC
Pernafasan : 24 kali / menit

5.       Memberi intake yang adekuat.
Hasil:
Ibu merasa lebih baik

6.       Melanjutkan pemberian infus dan mengobservasi cairan infus jam 13.45 wita, ganti cairan infus botol kedua 28 tetes permenit.

7.        Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil:
Ibu cemas dengan keadaan yang dialminya.

8.       Memeberi penjelasan kepada ibu tentang keadaan yang di alaminya.
Hasil:
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9.       Memberi dorongan spiritual
Hasil:
Ibu menerima keadaan yang dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya.