MALPRESENTASI / PERSALINAN PATOLOGI

BAB II

PEMBAHASAN

 

A.    Pengertian

 Pengertian Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex,sedangkan Malposisi adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi,masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.

1.      PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan.

Presentasi puncak kepala  adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian  terendah. 

Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah : pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran ().

 Etiologi

Menurut statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan:

1.      Kelainan panggul (panggul picak)

2.      Kepala bentuknya bundar

3.      Anak kecil atau mati                   

4.      Kerusakan dasar pangguL

Sedangkan sebab lainnya yaitu :

Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.

1.      Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.

2.      Multiparitas, perut gantung

3.      Anensefalus, tumor leher bagian depan.

Patofisiologi

Pada kehamilan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi tetapi pada kasus ini fleksi tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi, jadi yang melewati jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella (Sarwono,2005).

Dengan posisi seperti itu mengakibatkan terjadinya partus lama dan robekan jalan lahir yang lebih luas selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat maka mortalitas perinatal agak tinggi (9%) (Moctar,2002).

diagnosis

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.

Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala

1.      Pemeriksaan abdominal

a.       Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu panjang ibu

b.      Di atas panggul teraba kepala

c.       Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan

d.      Di fundus uteri teraba bokong

e.       Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.

2.      Auskultsi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin

3.      Pemeriksaan vaginal

a.       Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,

b.      Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul.

4.      Pemeriksaan sinar-x

Pemeriksaan radiologis membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul.

Mekanisme persalinan.

Mekanisme persalinan pada presentasi puncak adalah sebagai berikut :

a.       Bagian terendah : puncak kepala

b.      Putaran paksi dalam UUB berputar ke simfisis

c.        Kelahiran kepala : UUB lahir, kemudian dengan glabella (batas rambut dahi)    sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui perineum.

Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah cirkum fronto-occiput sebesar 34 cm, karenanya partus akan berlangsung lebih lamadibanding pada persalinan normal dimana diameter yang melewati panggul adalah circum suboksipitobregmatikus (32 cm). 

Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa PAP. Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai di sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya:

a.       Paling sering kepala mengadakan fleksi, UUK berputar ke depan, dan kelahiran terjadi dengan  kedudukan occipitoanterior

b.      Kepala mungkin tertahan pada diameter transverse panggul. Diperlukan pertolongan operatif untuk deep transverse arrest

c.       Kepala mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi. UUK menuju ke lengkung sacrum dan dahi ke pubis. Mekanismenya adalah kedudukan UUK belakang menetap. Kelahiran dapat spontan atau dengan cara operatif.

d.      Kadang-kadang sekali kelahiran dapat terjadi dengan sutura sagitalis pada diameter transversa

e.       Kadang-kadang kepala mengadakan ekstensi, dan mekanismenya menjadi prsentasi muka atau dahi.

Prognosis

Meskipun persalinan sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal baik bagi ibu maupun anaknya, prognosisnya cukup baik. Umumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan normal (Mochtar, 2002).

Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar, 2002).

Penatalaksanaan

a.       Dapat ditunggu kelahiran spontan

b.      Episiotomi

c.       Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan  ekstraksi forcep

Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002).

2.      PRESENTASI DAHI

Adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi menjadi bagian terendah. Sebagian besar berubah menjadi belakang kepala.

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan liuar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.
2. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.
3. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.
4. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba.

ETIOLOGI

Sama dengan presentasi muka.

MEKANISME PERSALINAN

Kepala masuk melalui PAPdengan sirkumferensia maksilo-parietalis dan dengan sutura frontalis melintang / miring.Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah melalui PAP ,dagu memutar ke depan. Setelah dagu didepan dengan fosa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi sehingga UUB,dan belakang kepala melewati perineum.Kemudian terjadi dfleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simpisis. Yang ,menghalangi presentasi dahi untuk menjadi presentasi muka , biasanya terjadi karena moulage dan kaput sucsedaneum yang besar padadahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi .

PENANGANAN

Janin kecil mungkin lahir spontan, bila normal dan besar tidak dapat lahir spontan.

3.      PRESENTASI MUKA.

Adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah.
Primer bila terjadi sejak kehamilan, sekunder bila terjadi pada proses persalinan.

DIAGNOSIS :

1. Tubuh janin dalam keadaan fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.
2. bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berlawanan dengan letak dada.
3. Didaerah itu juga dapat diraba bagian-bagian kecil janin dan DJJ lebih jelas.
4. Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.

ETIOLOGI :

Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.
1. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.
2. Multiparitas, perut gantung
3. Anensefalus, tumor leherbagian depan.

MEKANISME PERSALINAN

Kepala turun melalui PAPdengan sirkumferensiatrakelo-parietalis dan dengan dagu melintang / miring.Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi PPD, sehingga dagu memutar kedepan dan berada di bawah arkus pubis.Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, UUB, belakang kepala melewati perineum.Setelah kepala lahir terjadi PPL dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala.kalau dagu bedara dibelakang pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang dagu tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang.Keadaan ini disebut posisi mento posterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin mati atau kecil.Hal ini karena kepala sudah berada dalam fleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam pangguldan persalinan tidak akan maju.


PENANGANAN
Pada persalinan cek ada tidaknya CPD.
1. Bila tidak ada CPD, dagu didepan à persalinan spontan.
2. Bila dagu dibelakang à beri kesempatan dagu memutar ke depan dengan memasukkan 1 tangan dalam vagina.
3. Keadaan tertentu dicoba merubah menjadi presentasi belakang kepala dengan memasukkan tangan dalam vagina, kemudian memutar muka padadaerah mulut dan dagu keatas. Bila gagal, coba perasat Thorn.

Indikasi ekstraksi cunam : bila dagu di depan.
Indikasi SC pada ; posisi mento posterior persisten, kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul.

4.      PRESENTASI OCCIPITO POSTERIOR (POP)

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai dengan occiput. Keadaan VVK dibelakang dianggap < 10 % VVK yang tidak berputar kedepan/tetap dibelakang disebut occiput posterior persisiten.

Etiologi

Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transversa Ex : panggul antiopoid

Segmen depan Menyempit Ex : panggul android

Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para

Kepala janin yang kecil dan bulat

Penanganan

Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam

Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin

Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi

Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban

Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC

Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip

Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip

Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps

Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC